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※「@e-ic.jp」ドメインからご入力いただいたメールアドレスに返信をお送り致しますので、こちらのドメインからのメールを受け取れる状態にしてから、お申し込みください。

 
 

学校・団体名等 #

※全角（記入例：株式会社イーアイシー）
お子様のお名前 #

※全角（記入例：山田　太郎）
お子様の学年・クラス #

記入例：○年○組、○年生、○-○、等
ご連絡先メールアドレス #

※半角英数（記入例：abcde@e-ic.jp）
ご連絡先メールアドレス確認入力 #

※確認のため再度ご入力ください
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